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lunedì 16 novembre 2009

La capillaroscopia nelle patologie occupazionali.

Le mani, strumento di maestria e specializzazione in numerose professioni artigiane, industriali ed operaie, rappresentano il primo distretto anatomico a soffrire le conseguenze degli insulti dell'attività  lavorativa. Numerose figure professionali presentano sindromi classificate come malattie occupazionali (ad esempio alterazioni circolatorie a livello delle dita delle mani) che si caratterizzano per ipersensibilità  agli stimoli meccanici, dolore diffuso e sopratutto impallidimento alle temperature basse. Peraltro, questi sintomi spesso si associano allo sviluppo di malattie del connettivo e quindi della rete microvascolare cutanea culminanti nella patologia sclerodermica. I settori lavorativi più citati sono quelli dell'edilizia e metalmeccanico, ma anche i mestieri artigiani di arrotino, falegname, meccanico, o gli operai impiegati in differenti settori industriali sono soggetti ad insulti e traumi di diversa natura. Gli strumenti utilizzati quotidianamente da questi professionisti sono martelli pneumatici, trapani, scalpelli, seghe elettriche, levigatrici elettriche, arrotini, demolitori, compattatori e fresatrici. Alla condizione occupazionale si associano spesso altri fattori sociali che contribuiscono sinergicamente ai traumi lavorativi, fra cui uno stile di vita generalmente poco salutare, cattiva nutrizione, stress, fumo e consumo di alcool ed una cultura medica piuttosto limitata. In molti cantieri e luoghi di lavoro, poi, le attrezzature di protezione non vengono usate. Un vasto numero di professioni prevede inoltre l'esposizione a detergenti, sostanze o materiali aggressivi. Fra i parrucchieri si contano elevate casistiche di specifiche dermatiti causate da sostanze chimiche contenute in lacche, shampoo e prodotti coloranti. Con l'esame capillaroscopico si possono individuare quelle malattie definite professionali quali le radiodermiti e le tecnopatie. Anormalità  capillaroscopiche vengono ad esempio osservate in pazienti lavoratori impiegati nella produzione industriale di (PVC). Si sono riscontrati fenomeni spastici con una componente atonica, anse capillari giganti, alterata distribuzione dei capillari con neoangiogenesi,con pattern capillaroscopico simil-sclerodermico come nel Raynaud secondario alla sclerodermia. Anche nei lavoratori esposti a radiazioni ionizzanti, la capillaroscopia sub-ungueale rivela radiolesioni a livello dei microvasi periferici. Questa metodica investigativa è infatti utile per diagnosticare le variazioni precoci dei piccoli vasi sanguigni, seguenti all'irradiazione della cute. Una sindrome simil-sclerodermica con caratteristiche atipiche si osserva in lavoratori esposti per periodi prolungati a solventi organici. I sintomi maggiormente riportati sono appunto una ipersensibilità  al freddo e neuropatia periferica. L'utilità  della capillaroscopia ungueale si rivela particolarmente evidente nella diagnosi precoce della malattia microvascolare da vibrazioni. Questa sindrome, conosciuta anche come malattia locale da vibrazioni (SV) è una patologia occupazionale causata dall'uso prolungato di strumenti che trasmettono vibrazioni meccaniche a contatto di strumenti vibranti o attraverso il materiale lavorato. La SV è un disordine cronico e progressivo che normalmente richiede mesi o anni di esposizione alle vibrazioni prima che si manifesti. La vibrazione trasmessa localmente o agli organi distanti può anche causare disordini della circolazione periferica, del sistema nervoso periferico e danni al sistema muscolo scheletrico. La manifestazione clinica tipica di questa patologia è la sindrome da 'dita bianche' indotta appunto da vibrazioni. Lo sviluppo della SV dipende da numerosi fattori, fra cui il livello di stress meccanico (energia vibrazionale) prodotto dallo strumento, la durata giornaliera di utilizzo dello strumento, il numero cumulativo di mesi o anni di lavoro e l'ergonomicità  d'uso. Coloro che lavorano con strumenti vibranti hanno la tendenza a sviluppare il fenomeno di Raynaud primario, specialmente se le vibrazioni sono forti (rudi) e a bassa frequenza. Questa condizione può divenire permanente anche dopo l'interruzione dell'attività  lavorativa ed è caratterizzata dal fenomeno primario di Raynaud, non associato ad alcuna patologia sottostante. Le nuove classificazioni capillaroscopiche contemplano differenti criteri dermoscopici per la valutazione dei microvasi a livello della plica ungueale. Questi includono: la presenza di versamenti emorragici, l'allungamento e allargamento delle anse, la visualizzazione del plesso venoso sub papillare e l'alterazione della polarità  dei capillari nonchè la loro numerosità . In effetti, le valutazioni capillaroscopiche hanno mostrato per la prima volta un complesso pattern capillaroscopico anomalo nei pazienti affetti da sindrome vibrazionale, caratterizzato da versamento capillare ed alterazioni morfologiche dei capillari le quali suggeriscono l'esistenza di una vasculite locale dei piccoli vasi. Studi epidemiologici della SV hanno chiarito l'associazione fra queste due condizioni dovuta in primo luogo all'utilizzo di strumenti manuali vibranti. Pur essendo stata accertata l'associazione fra l'utilizzo di strumenti vibranti e la tendenza allo sviluppo della SV, non è ancora chiaro come l'energia vibrazionale causi i danni agli organi e le alterazioni tessutali e cellulari. La forza esercitata nell'impugnatura e nel controllo dello strumento, la forza muscolare richiesta nel posizionamento dei materiali ed il livello di flessione, abduzione e rotazione del polso, del gomito e dell'articolazione della spalla rappresentano alcuni importanti fattori ergonomici che possono condizionare le conseguenze patofisiologiche determinate dall'esposizione alle vibrazioni. Questi aspetti patognomici della SV non hanno infatti ancora ricevuto le debita attenzione clinica. Un approccio razionale per la prevenzione ed il trattamento della SV richiede perciò studi approfonditi sul meccanismo coinvolto nelle alterazioni delle arterie, dei muscoli, dei nervi, del tessuto connettivo e dei tendini. La ricerca necessita di un significativo miglioramento nello sviluppo di test clinici e di laboratorio per l'identificazione dei sintomi e dei segni distintivi delle fasi iniziali della SV. Questi test devono essere sensibili ed allo stesso tempo semplici da praticare e non invasivi. Gli operatori sanitari hanno un 'debito informativò nei confronti dei lavoratori in merito ai potenziali danni causati dall'attività  lavorativa ed in particolare all'esposizione a traumi meccanici costanti. La sindrome da 'dita bianche' è una patologia occupazionale elegibile ad indennizzo. Ovviamente, l'attuazione di un orario lavorativo ottimale di esposizione ed interruzione nell'uso di strumenti vibranti rappresenta un primo passo nella sua prevenzione. La valutazione capillaroscopica del microcircolo a livello delle mani rappresenta d'altra parte il migliore mezzo diagnostico precoce per individuare il danno iniziale. Tale approccio permette anche un adeguamento alle leggi sulla sicurezza in ambito lavorativo che permette il rispetto di entrambi, lavoratori e datori di lavoro.