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Semplice sensibilità al freddo o fenomeno di Raynaud?

Lo dice il microcircolo attraverso la capillaroscopia.

Capillaroscopia: l'esame non invasivo dei capillari cutanei per studiare le patologie reumatiche

Durante la stagione invernale è molto frequente che le dita di mani e piedi soffrano eccessivamente il freddo. Può capitare che l'esposizione alle basse temperature scateni una dolorosa reazione di vasocostrizione a livello delle dita, tanto potente da determinare il cambiamento di colorazione dei polpastrelli dapprima bianchi, poi bluastri ed infine rossi intensi (vedi figura 1). Sono queste le fasi progressive dell'ischemia digitale: l'arresto della perfusione sanguigna,  dovuto ad alterazioni funzionali del microcircolo.

Esiste oggi una tecnica scientificamente validata e standardizzata che permette, in ambito ambulatoriale, di studiare differenti malattie autoimmuni del tessuto connettivo  attraverso l'osservazione della microcircolazione cutanea.

Si tratta della capillaroscopia, una metodica non-invasiva e di rapida esecuzione fondamentale nella diagnosi precoce di sclerodermia, una patologia autoimmune multi-organo, caratterizzata proprio da alterazioni microvascolari e da fibrosi tessutale.

Questa tecnica permette, infatti, di riconoscere le alterazioni morfo/funzionali della microcircolazione associabili all'insorgenza del fenomeno di Raynaud, appunto il disturbo microvascolare che si correla con un'eccessiva sensibilità delle dita al freddo.

Approssimativamente un paziente su dieci che lamenta fenomeno il di Raynaud sviluppa, a distanza di circa tre anni,  una patologia del tessuto connettivo e, nei due terzi dei casi, è proprio la sclerodermia ad essere implicata.

La transizione dalla forma primaria del fenomeno di Raynaud, il disturbo vascolare ad eziologia principalmente funzionale , a quella secondaria, il sintomo associato alle disfunzioni immunitarie vascolari, è l'evento che si accompagna con l'insorgenza della patologia sclerodermica. 


Figura 1

Le patologie reumatiche autoimmuni condividono, seppur in forma e misura distinta, un danno funzionale alla rete capillare. Ogni disturbo di questo delicato sistema, indispensabile per la distribuzione di nutrienti e ossigeno ai tessuti, può risultare in scompensi fisiologici che spesso conducono a gravi patologie croniche con importanti ripercussioni sulla funzionalità degli organi e la qualità di vita del paziente.

Durante le fasi avanzate della patologia, lo svolgimento di semplici azioni quotidiane è limitato e, considerato il carattere progressivo e degenerativo della malattia, il grado di disabilità del paziente può aumentare notevolmente rendendolo non più auto-sufficiente.

La patologia vascolare può infine coinvolgere vasi di dimensioni maggiori, causando l'ulcerazione cutanea superficiale ed anche la cancrena di ampie parti degli arti.

Praticamente, l'esame capillaroscopico consiste nell'osservazione diretta dei capillari, che può essere effettuata tramite distinti dispositivi di microscopia. Lo strumento di ultima generazione è il Videocapillaroscopio, una videosonda microscopica connessa ad un computer che permette di registrare immagini cliniche digitali dei capillari. L'esame prevede una fase di acclimatazione termica, necessaria alla regolarizzazione del flusso ematico, seguita dalla scelta del punto anatomico più adatto per la visualizzazione microscopica della rete capillare, generamente il letto ungueale. L'esame e l'eventuale cattura di immagini clinicamente significative avvengono con il paziente comodamente seduto e richiede un tempo non superiore ai dieci minuti.

Altre tecniche come l'ultrasonografia doppler colour-coded, la tomografia computerizzata e, più recentemente, l'angiografia a risonanza magnetica vengono utilizzate per studiare la perfusione della mano e del polso, ma non possono apprezzare le particolari alterazioni a livello della microcircolazione.

L'esame capillaroscopico, effettuato a livello della piega ungueale delle dita delle mani, offre accesso ad un'affascinante dimensione morfologica dell'architettura della rete capillare cutanea,  permettendo di riconoscere quadri patologici specifici.

Attraverso la capillaroscopia è anche possibile potenziare una diagnosi differenziale sul microcircolo per le più comuni patologie reumatiche a differente eziologia tra cui psoriasi ed artrite psoriasica,  lupus sistemico eritematoso,  sindrome da antifosfolipidi e dermatomiosite. Un'ulteriore applicazione di questa metodica consiste nella possibilità di monitorare l'effetto di specifiche terapie,  verificando la risposta ai farmaci direttamente a livello microvascolare.

 

L'approfondito studio capillaroscopico delle patologie reumatiche ha permesso l'identificazione di una serie di anomalie con chiaro significato patologico. Questi elementi rappresentano oggi i parametri di riferimento per la diagnosi precoce,  almeno della sclerodermia.

Gli elementi diagnostico-morfologici principali sono la presenza di anse capillari esageratamente dilatate (capillari giganti),  microemorragie, la  riduzione della densità capillare (aree avascolari), la .disorganizzazione architettonica della rete capillare e l'espressione di angiogenesi (nuovi vasi sanguigni).

Questi parametri,  definiti alterazioni maggiori, sono particolarmente utili per il riconoscimento precoce delle forme di fenomeno di Raynaud secondario associato appunto alla patologia sclerodermica (detto scleroderma pattern) (vedi figura 2).


Figura 2

La capillaroscopia non è solo una metodica microscopica di "rilievo statico" dei capillari cutanei superficiali,  ma può essere utilizzata in combinazione con tecnologie più sofisticate al fine di effettuare studi fisiologici e farmacologici misurando,  ad esempio,  la velocità degli eritrociti all'interno dei microvasi, la flussimetria con laser-Doppler, la pressione sanguigna e la permeabilità dei microvasi.

La registrazione delle immagini cliniche tramite un software di archiviazione dedicato e la creazione di schede personali del paziente offrono la possibilità di condurre follow-up diagnostici, confronti tra quadri capillaroscopici e teleconsulti fra centri specializzati, necessari alla produzione di diagnosi appropriate per assicurare il costante sviluppo e perfezionamento della giovane scienza di biomicroscopia capillare.

Maurizio Cutolo

Professore di Reaumatologia e Medicina Interna

Direttore Laboratori di Ricerca e Clinica Reumatologica

Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche

Università di Genova

Ospedale San Martino